martes, 25 de julio de 2017

El SNS entre los diez mejores del mundo en calidad y accesibilidad

En mayo de este año se publicó un interesante (y monumental) trabajo en The Lancet donde se daba a conocer el Índice de Calidad y Acceso a la Atención Sanitaria (HAQ Index), diseñado por un grupo de investigadores que tomaban como base el Estudio de Carga de Enfermedad 2015 (1).

Christopher Murray y colaboradores utilizan las tasas de mortalidad de las casusas que se podrían evitar o reducir con atención sanitaria, con datos de 195 países y territorios, desde 1990 a 2015. A partir de ahí elaboran un Índice que pretende reflejar la calidad y el acceso a la atención sanitaria.

En efecto, las 32 causas de muerte que se consideran para elaborar este índice, basadas en los trabajos de Nolte y McKee, son causas que podrían evitarse con atención sanitaria apropiada, como la tuberculosis, la diarrea, el tétanos, la diabetes, la hernia inguinal, la apendicitis, etc..

La metodología del trabajo es rigurosa (verificación de datos, estandarización de las tasas de mortalidad al nivel global de exposición a riesgos ambientales o de hábitos de vida, etc.) y, aunque los autores reconocen limitaciones y adelantan posibles líneas de desarrollo futuras, sin duda este Índice supone una aportación muy importante en la evaluación de los sistemas sanitarios en todo el mundo.

Los valores del HAQ Index van de 0 a 100, señalando el valor 100 la máxima calidad y accesibilidad de la atención sanitaria. Pues bien, España, en 2015, obtenía un resultado de 89,6, el séptimo mejor, junto con Finlandia, entre los 195 países estudiados. El valor del HAQ Index para todo el mundo en 2015 era de 53,7.

El país que obtiene el mejor resultado es Andorra (94,5), seguido de Islandia (93,6). Son territorios con poca población: 74.300 y 332.000 habitantes respectivamente. Suiza es tercero, con 91,8. Después Suecia y Noruega, con 90,5 puntos. Les sigue Australia con 90 puntos, y después, en séptima posición Finlandia y España con 89,5 puntos.

Sin duda un excelente resultado. Podemos compararnos con Reino Unido, que está en el lugar 30, o con EEUU que alcanza el lugar 35 con 81 puntos. Si consideramos solamente los países de la UE, España puntúa segundo con Finlandia.

Tiene también interés que nos fijemos en la evolución de los resultados obtenidos desde 1990 hasta 2015. Vemos que España pasó de 73,9 a 89,6, un aumento de 15,7 puntos.  En 1990 España estaba por detrás de Suecia, Reino Unido, Holanda, Italia, Francia, Finlandia, Dinamarca, Bélgica o Austria. En 2015 solamente está por detrás de Suecia.

Finalmente, el trabajo de Murray y sus colegas también calcula la diferencia entre el valor del Índice obtenido por un país y el máximo nivel que podría obtener para un grado socio-demográfico similar (frontera). En este caso, el resultado para España es también positivo. Mientras EEUU está 10,2 puntos por debajo del valor esperado y el HAQ Index del Reino Unido está también 5,7 puntos por debajo, España obtiene un HAQ Index por encima de lo que se esperaría en función de su grado de desarrollo socio demográfico (3,9 puntos más).

Evidentemente esos resultados no son casualidad. Es fruto del esfuerzo de miles de profesionales en todo el SNS, y de acciones políticas en el ámbito nacional y autonómico, que han contribuido a desarrollar el sistema de salud a lo largo de más de 30 años. 

Pero ningún logro social es irreversible. Hay quienes se empeñan en copiar e imponer reformas que se han llevado a cabo o se quieren llevar a cabo en EEUU y Reino Unido: quitar cobertura, desuniversalizar, recortar la financiación pública, aumentar la financiación privada con los copagos, establecer concesiones a largo plazo (la mal llamada “colaboración público privada”, que es parasitación privada de lo público), pago “por valor”, fragmentación de los servicios, externalizaciones, etc. Son muchos los intereses económicos que presionan y muchos los púlpitos desde los que predican. Por eso es muy importante que sigamos defendiendo una sanidad que sigue siendo buena a pesar de las agresiones y la erosión a que se la somete.

No quiere decir que no se deba seguir mejorando a todos los niveles. La evaluación y la mejora continuada es condición necesaria para que el SNS siga siendo eficiente. Pero mejorar no quiere decir desmantelar, o “inventar la rueda” copiando de quienes lo hacen peor.

Una buena atención sanitaria, accesible y de calidad, evita muertes y dolor. Parece que el SNS no lo hace mal: es uno de los 10 mejores del mundo en mortalidad evitable y es razonablemente eficiente. Y el acceso a una sanidad pública eficiente, de calidad y para todas las personas que la necesiten, es un derecho al que no debemos renunciar. 

(1)


martes, 18 de julio de 2017

El sistema fiscal regresivo erosiona sistemáticamente la sanidad pública

En el Informe con la Actualización del Plan de Estabilidad del Reino de España 2017-2020 que el Gobierno ha remitido a Bruselas no pinta bien para la sanidad ni para los derechos sociales. Se prevé una reducción relativa del gasto sanitario público que pasaría de 6,07% del PIB en 2016 a 5,57% del PIB en 2020 (página 101, cuadro A8b) (1). Esto es, una reducción del 0,5% del PIB. Como el PIB de 2016 ascendió a 1.113.766 millones de euros, la reducción de gasto prevista es de 5.568,83 millones de euros respecto al pasado año. Si se cumple esa previsión se habría perdido más de un punto de gasto sanitario en relación con el PIB desde que comenzó la crisis, un recorte de más del 16%.

El Sistema Sanitario español sigue siendo un buen sistema, pero está siendo agredido y erosionado por los recortes impuestos durante estos años, afectando a la cobertura, la universalidad y la calidad. Esta nueva propuesta del Gobierno Rajoy en el Plan de Estabilidad agrava la herida de nuestra sanidad. Según Eurostat, en el año 2.014, frente a un gasto sanitario público de 9,31% sobre PIB en Alemania; 8,81% en Holanda; 8,71% en Francia; 8,08% en Bélgica, etc., en España el gasto sanitario público fue de 6,34% del PIB. Y todavía el Gobierno quiere recortar más.

Las razones que se dan desde el gobierno tienen que ver con la necesidad de reducir el Déficit Público. Pero mientras se propone reducir gasto sanitario público lo que no se subraya es que los ingresos fiscales se han reducido en relación el PIB entre 2015 y 2016, como muestra el mismo Informe en su página 27 (cuadro 4.1.2.). En efecto, en 2015 los ingresos fiscales (ingresos impositivos y cotizaciones sociales) llegaban a un modesto 34,89% del PIB, pero en 2016 se redujeron todavía más hasta un 34,43% del PIB. Hemos de insistir: el déficit público español es consecuencia de menos ingresos fiscales y no de más gasto social.

En la Euro Área 19, los ingresos fiscales alcanzan un 41,4% del PIB. Pero en Francia llegan al 47,9% (12 puntos más en relación con el PIB que España, es decir, con ese nivel de ingresos España recaudaría 120.000 millones de euros más, casi dos veces el gasto sanitario público, que fue de 65.565 millones de euros en 2015); en Dinamarca al 47,6%; en Bélgica al 47,5%; en Finlandia, Suecia y Austria a más del 44% del PIB (datos de Eurostat para 2015).

En el citado Informe, el Gobierno prevé un moderadísimo incremento de la recaudación fiscal en 2020, hasta un 35,7% del PIB (página 41, cuadro 4.3.1.1.). Pero esta cifra seguiría estando muy por debajo de la media de los países europeos más avanzados.

El objetivo de ingresos fiscales para España en el Plan de Estabilidad debería situarse en un 44% del PIB y no en el 35,7% del PIB que propone el actual Gobierno. Con ese dinero (8 puntos más sobre el PIB, unos 89.000 millones de euros más) sería posible financiar una buena sanidad, una buena educación y unos buenos servicios sociales, y apoyar decididamente políticas activas de empleo.

Se podrá argumentar que no es posible lograr ese incremento de recaudación en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, en España, la reforma fiscal de 1978 permitió que entre 1978 y 1989, en 10 años, se aumentara la presión fiscal en 15 puntos de PIB, un esfuerzo casi el doble del que ahora sería necesario. Así se reseña en un Informe del Banco de España titulado “Estructura impositiva y capacidad recaudatoria en España: un análisis comparado con la UE” (Pablo Hernández de Cos y David López Rodríguez, 2014).

La reforma fiscal que necesita España no debe aumentar la presión fiscal sobre los menos pudientes y las clases medias. El problema principal de nuestro sistema fiscal es que los más ricos y las grandes corporaciones no pagan lo que deben (además de que hemos acumulado una deuda pública injusta al asumir la deuda privada con los rescates bancarios). No hay progresividad fiscal como manda la Constitución Española en su artículo 31. No se cumple el pacto constitucional. Sin impuestos justos no hay derechos. O, como apunta Richard Murphy, sin impuestos justos no hay democracia (2). Solo un sistema justo de impuestos puede crear una sociedad mejor.

Cuando en 1773 las colonias que más tarde formarían los Estados Unidos de América se rebelaron contra la corona británica por un nuevo impuesto sobre el té, se hizo famosa la frase: “no taxation without representation”. Rechazaban los impuestos si no tenían representación en el Parlamento Británico que decidía las leyes. Pues bien, ahora podemos invertir el argumento: “no representation without taxation”. No hay democracia efectiva sin impuestos justos. La situación actual en la que los ricos no pagan impuestos es la quiebra de la democracia y del contrato constitucional.

No me resisto a recordar, aunque sea tedioso, unas cifras que muestran este robo sistemático a los trabajadores y la clase media. En 2007, cuando empezó la crisis, se recaudaron 79.731 millones por IRPF, 136.752 millones por cotizaciones sociales, 61.261 millones por IVA y 50.179 millones por el impuesto de sociedades. La crisis paralizó la economía y la recaudación por todos los conceptos bajo de forma dramática. Sin embargo, con la recuperación de la actividad económica vemos que en 2010 se recaudaron 78.039 millones por IRPF, 140.144 millones por cotizaciones sociales, y 60.593 millones por IVA, cantidades similares a las recaudadas en 2007. Sin embargo, el impuesto de sociedades solamente recaudó 21.312 millones de euros, menos de la mitad que en 2007 (informe del Banco de España citado más arriba, página 43). ¿Cómo puede ser que los trabajadores paguen más impuestos y los empresarios menos? La razón es que el sistema fiscal es injusto, regresivo e ineficiente. Es un “queso gruyer” lleno de agujeros por los que se escapa el dinero de los más ricos.

Es necesaria una profunda reforma fiscal, con carácter progresivo, donde paguen más proporción los que más ganan y los que más tienen y donde la lucha contra el fraude y la evasión fiscal sea una prioridad absoluta del Gobierno. Solo así se podrán financiar los servicios públicos y garantizar los derechos humanos de las personas que viven en España.

Viene aquí a cuento el Informe Oxfam sobre indicadores de desigualdad publicado este mes de julio que muestra como España está a la cola en el índice de desigualdad entre los países Europeos avanzados en buena parte por su regresivo sistema fiscal (3). Ocupa el puesto 27. El informe analiza las políticas de gasto social, los salarios, y las políticas fiscales. En cuanto a progresividad fiscal España se hunde hasta el puesto 48.

La desigualdad solo se puede reducir con políticas públicas (sanidad, servicios sociales, educación), financiadas con impuestos justos (fiscalidad progresiva) y logrando además salarios decentes.

(1)
(2)
Richard Murphy. The Joy of Tax. Bantam Press. Great Britain, 2015.
(3)

https://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/file_attachments/rr-commitment-reduce-inequality-index-170717-en.pdf

miércoles, 12 de julio de 2017

Los pacientes han tenido que asumir de su bolsillo los recortes en la sanidad pública

Según el Sistema de Cuentas de la Salud los pacientes pagan 2.943 millones más que en 2009: ¡un aumento del 68,87%!

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acaba de publicar los datos del Sistema de Cuentas de Salud para 2.015 (SCS).

Gasto Farmacéutico Ambulatorio.

Muchos informes y artículos afirman que el gasto farmacéutico ha bajado en los últimos años. Para ello se fijan solamente en el gasto farmacéutico público ambulatorio; es decir, el que pagamos entre todos a través de los impuestos y se realiza en las oficinas de farmacia. En efecto, entre 2009 y 2015 pasamos de gastar 13.429,7 millones de euros a gastar 10.525 millones de euros: 2.904 millones de euros menos.

Pero en la base de datos del SCS se puede ver también la evolución del gasto farmacéutico ambulatorio privado; es decir, el que tenemos que pagar los pacientes de nuestro bolsillo bien sea porque no tiene financiación pública ninguna, o porque tenemos que pagar un porcentaje. Aquí se rompen la solidaridad y la universalidad del Sistema Nacional de Salud. El paciente paga en el momento del uso. Y aquí observamos que entre 2009 y 2015 el dinero que tuvieron que pagar los pacientes aumentó de 4.273 a 7.216 millones de euros: 2.943 millones más; un 68,87% más. ¿No parece una barbaridad?

Dicho de otra manera, los pacientes han tenido que asumir de su bolsillo los recortes en la sanidad pública. Y eso los que pueden, porque según el Barómetro Sanitario, la precaria situación económica de muchas familias españolas hizo que dos millones de personas no pudieron pagar las medicinas que les habían recetado en la sanidad pública el año pasado.



Gasto Farmacéutico Hospitalario.

Parecería que, en todo caso, el gasto farmacéutico se ha estabilizado. Pero no es así:  falta contar el gasto farmacéutico que se realiza en los hospitales. Normalmente no se tiene en cuenta esta partida, porque está "oculta" en el gasto global de los hospitales. Pero si la separamos, vemos que este gasto ha crecido de manera muy importante, pasando de 4.360 millones (datos de gasto farmacéutico hospitalario público estimado para 2009) a 6.637,58 millones (datos del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas para el gasto farmacéutico público en hospitales). Es decir, 2.277,58 millones de euros más, un 52,23% más. Este aumento de gasto tiene que ver, sobretodo, con los injustificados precios de los nuevos medicamentos.

El gasto farmacéutico total, si tenemos en cuenta el hospitalario y el gasto farmacéutico ambulatorio que se ha obligado a asumir a los pacientes, ha crecido de forma importante. Es un gasto más injusto (menos solidaridad a través de impuestos progresivos, porque los ricos y las grandes corporaciones no pagan la misma proporción que la gente de a pie) y menos eficiente (porque se pagan precios abusivos muy por encima del coste de fabricación y de investigación, y porque “drena” recursos de inversión en personal y equipamientos).


Es tiempo de cambiar este rumbo.