viernes, 10 de febrero de 2017

El copago quiebra el principio de solidaridad: hace que paguemos dos veces, con los impuestos y en el momento del uso.

LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA Y LOS COPAGOS

Si hablamos de sanidad pública, queremos decir que una persona tiene derecho (titularidad) a  unas prestaciones de calidad y seguridad adecuada, financiadas públicamente (entre todos, en función de la renta y la riqueza, a través de sistemas impositivos progresivos, en los que paga más el que más tiene) y libres de pago en el momento del uso. Si te reconocen el derecho (tarjeta sanitaria) a un catálogo amplio de prestaciones, pero debes pagar 100% por todas ellas, eso no es sanidad pública. Es sanidad privada.

La sanidad pública quiere decir que todos pagamos, a través de impuestos, y que recibimos la atención sanitaria sin pagar en el momento de la utilización de los servicios.

El copago quiebra el principio de solidaridad. Es una privatización de parte de la atención sanitaria. El paciente paga en el momento del uso (además de haber pagado ya sus  impuestos). Paga dos veces. De esta manera paga más veces el más enfermo, el que más veces necesita utilizar la sanidad. Suelen ser los más mayores. Suelen ser las personas en condiciones más precarias (con más riesgos para la salud en el trabajo, por las condiciones de vivienda más insalubres, con salarios que no cubren necesidades, etc.). Se pueden hacer exenciones, excepciones, topes etc. a los copagos. Pero el copago siempre es una barrera al acceso para los que no tienen recursos. ¿Dónde está el límite del copago?: en la fuerza que haga el conjunto de la sociedad para oponerse.

Se suele decir que el copago tiene dos finalidades pricipales: disminuir el gasto público aumentando la financiación privada (“recaudación”), o reducir el consumo innecesario.

Si lo que se pretendiera no es ahorrar gasto público y transferirlo a los pacientes, sino que se quisiera “moderar el consumo innecesario”, porque se supone que la prescripción está mal indicada, hay que saber que el copago reduce igual el uso de la prescripción necesaria y de la supuestamente innecesaria. No es una buena manera de evitar el uso innecesario. Las personas con más renta seguirán haciendo uso necesario (y también innecesario si lo venían haciendo) y las personas con menos renta usarán menos el servicio, necesario o no. Puede que, además, al poner barreras al uso de un determinado servicio o medicamento, el problema de salud se agrave, y se deba utilizar otro servicio más complejo o más caro (urgencias, hospitalización, etc.).

Sabemos que a veces hay una presión excesiva, un deseo de consumo excesivo. Pero la mayor parte de las personas no quieren que les operen de algo innecesariamente, o hacerse un TAC innecesariamente, o tomar una medicina que no les hace falta. La mayor parte siguen el consejo del médico. Por tanto ahí está la clave: garantizar unas condiciones de trabajo adecuadas para los médicos, número de profesionales adecuado, formación y motivación, etc. Apoyo a los profesionales sanitarios en su trabajo y educación sanitaria desde la escuela a la población para un uso responsable de los servicios y para desarrollar hábitos de vida saludables.

Se ha argumentado que el copago que había era injusto porque había pensionistas que cobraban más que muchos trabajadores en activo y no parecía razonable. Desde luego que no lo era, pero la solución no consistía en poner copago a los pensionistas, subir el copago a los activos de rentas más altas y quitárselo a los de rentas más bajas. La solución, si el copago no tenía fin recaudatorio, era quitar el copago a los activos de rentas más bajas, no ponérselo a los pensionistas ni subírselo a nadie, sino reducirlo a todos progresivamente, porque todo copago es injusto.

Pero es que el copago, aunque se predique otra cosa por el gobierno que lo aplica, se usa principalmente para recaudar de los pacientes, porque los Ministerios de Hacienda no pueden / quieren corregir la insuficiencia financiera de los presupuestos públicos. El porcentaje de ingresos públicos sobre PIB en España es siete puntos menos que en la eurozona, supone 70.000 millones de euros menos de recaudación. El fraude fiscal, lo que no pagan los más ricos, nos cuesta una cantidad similar, ¡equivalente a todo el gasto sanitario público del país! Ahí está el problema de la financiación y no en el gasto sanitario que es escaso. Se debe aumentar la eficiencia en el uso de los recursos en todos y cada uno de los centros sanitarios, en cada nivel del sistema. Pero no a costa de desvirtuar la sanidad pública haciendo que el paciente pague dos veces. Eso es, literalmente, privatizar (aunque sea parcialmente) la sanidad.


FINANCIACIÓN PRIVADA Y COPAGOS EN EUROPA

Se dice que en otros países europeos hay más copagos. Y es verdad. Pero parte de esos copagos los recuperan luego los pacientes de sus seguros de empresa, que normalmente desgravan. Es decir, los pagan los contribuyentes.

¿Qué proporción pagan los ciudadanos europeos de su bolsillo (copagos, sanidad pública no cubierta, servicios no suficientes en calidad o tiempo de acceso…)? Esto se expresa en Gasto Sanitario Público o Privado sobre el Gasto Sanitario Total.

Comparación gasto sanitario público y privado países seleccionados UE (datos correspondientes a 2014 o último disponible).

GSP/h
%GSP/PIB
%GSP/T
%GSPriv/T
Alemania
3.326
9.3
84,63
15,37
Austria
3.002
7,79
75,88
24,12
Bélgica
2.887
8
77,58
22,42
España
1.419
6,3
69,79
30,21
Francia
2.817
8,7
78,65
21,35
Holanda
3.002
9,62
87,6
12,4
Reino Unido
2.744
7,84
79,58
20,42
Suecia
4.140
9,32
83,37
16,63





Fuente: Eurostat database

De manera que, aunque en otros países europeos hay copagos en farmacia y en diferentes servicios, lo cierto es que el gasto que debe financiar privadamente cada persona (vía copagos o vía seguros privados) es bastante mayor en España, como se observa en el cuadro: 30,21% frente a 12,4% en Holanda.

Se trata de ver el esfuerzo proporcional que hacen los pacientes, con gasto personal (además de sus impuestos). España debería financiar más proporción de la sanidad con financiación pública y no lo contrario (aumentar la cobertura pública de las prestaciones). Hemos de aumentar la financiación pública, no la privada.

Tampoco parece que los copagos disminuyan a largo plazo el consumo y el gasto. Por ejemplo, en Francia o en Austria hay copago para la hospitalización, que no hay en España, y sin embargo la utilización hospitalaria es mayor: 10,9 altas anuales por 100 habitantes en España, 17,9 en Francia y 27,5 en Austria. Los sistemas sanitarios son muy complejos y muchos factores intervienen a la vez. Por ejemplo, la forma de pago a los médicos (por acto en vez de por tarjeta), la forma de pago a hospitales (por procesos en vez de por contrato programa), la ausencia de “puerta de entrada” en primaria, etc., van a condicionar aumento de frecuentación, aunque pongan copago.

La industria farmacéutica suele estar a favor de los copagos. De esta forma quita presión al sistema público para que pueda aceptar los nuevos medicamentos con altos precios, y transfiere la financiación de medicamentos antiguos a los pacientes, mediante copagos o desfinanciación completa (100% de copago). De esta manera, las ventas totales pueden seguir creciendo. Es entendible que la industria tenga esta estrategia, pero no es una buena estrategia para los pacientes y el conjunto de la sociedad.

También se dice que el copago farmacéutico ha existido en España desde siempre, y se ha mantenido con todos los gobiernos. Es verdad que había copagos en España, pero se habían ido reduciendo conforme se universalizaba la sanidad. Cuando empieza a formarse la sanidad pública a principios del siglo XX, casi toda la atención era privada. No había cobertura con financiación pública y el médico, el hospital y los medicamentos se los pagaba el que podía, particularmente. Solamente la beneficencia para los pobres se financiaba con dinero público. Se puede decir que para una persona que fuera a la sanidad privada, el “copago” era del 100%. Poco a poco se fue ampliando la cobertura pública, es decir, se fueron reconociendo “prestaciones” financiadas con dinero público (cotizaciones sociales, impuestos), a los “titulares” de esos derechos. En España se fue reconociendo el derecho a grupos de trabajadores de determinados sectores, y se fue ampliando progresivamente. Se fueron ampliando también las prestaciones: hospitalización quirúrgica, consulta médica y de enfermería, visita a domicilio, consulta de especialidades ambulatorias, más tarde hospitalización médica, después salud mental, etc. Es decir, impulsamos un proceso de ampliación de los titulares del derecho y de las prestaciones cubiertas con financiación pública 100% con el fundamento del derecho a la salud de todas las personas y de la solidaridad para sostener ese derecho. Es decir, un proceso de “reducción de copago”. Ese proceso se invierte con el RD 16/2012. Este es el problema. El copago (con finalidad recaudatoria) abre una brecha en el principio de solidaridad.


EFECTOS ADVERSOS DE LOS COPAGOS

Algunos autores, como Beatriz González, Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodríguez,  entienden que los copagos han de orientarse sobretodo a disminuir el consumo innecesario, y han hecho propuestas interesantes intentando mejorar su diseño y aplicación [1]. Pero normalmente la intencionalidad de los gobiernos al aumentar los copagos es reducir gasto público y transferir más esfuerzo a los pacientes. Por eso, tratar de perfeccionar el copago, haciendo que sea menos injusto y más orientado a la moderación del consumo innecesario, que es una finalidad loable, puede convertirse en argumento para ser usado en la dirección contraria: consolidar y aumentar los copagos con finalidad recaudatoria.

En todo caso, los copagos (tengan la intencionalidad que tengan) producen “efectos adversos” como señalan los mismos autores [2]. Cito:

-Después de 2008 varios países europeos han reformado al alza sus copagos en salud. Como consecuencia,  se ha producido un traslado de costes públicos a privados y ha aumentado la proporción de individuos con gasto privado sanitario catastrófico.
-Existe evidencia de que el efecto recaudatorio –simple cost-shifting o impuesto sobre los enfermos crónicos- resulta contraproducente porque aumenta la utilización de otros servicios (urgencias y hospitalizaciones) por causa de reagudizaciones y complicaciones.
-Tanto el gasto sanitario y farmacéutico como el copago se concentran de forma muy importante en una proporción reducida de individuos que están más enfermos, de forma que entre un 5-10% de la población concentra más del 50% del copago.
-Los copagos aplicados en nuestro país después de 2012 han reducido tanto el consumo de medicamentos menos necesarios como de los más necesarios (por ejemplo, antidiabéticos) y han reducido la adherencia a tratamientos efectivos en pacientes que han sufrido el primer infarto.
-Un copago redistribuye la carga financiera hacia el paciente, pero no reduce el consumo de los medicamentos, o apenas, tras un impacto inicial a corto plazo.

En efecto, la contra-reforma del RD 16/2012 tuvo “efecto recaudatorio”: el gasto privado en productos farmacéuticos y otros productos médicos perecederos, entre 2011 y 2014, aumentó en 1.540 millones de euros (Sistema de Cuentas de Salud), mientras disminuía el gasto público en recetas.Y tuvo también efecto disuasorio indiscriminado: el Barómetro Sanitario de 2015 muestra como un 4% de la población “en los últimos 12 meses dejó de tomar algún medicamento recetado por un/a médico/a de la sanidad pública porque no se lo pudo permitir por motivos económicos”.

A la vista de los “efectos adversos” del copago, si lo que queremos es disminuir el consumo innecesario pueden usarse otras medidas, algunas señaladas por los autores citados más arriba [2]: “ayudas a la prescripción, receta electrónica, auditorías de la prescripción, promoción de la competencia con los biosimilares, precios de referencia ampliados a grupos terapéuticos, subastas de genéricos con un diseño adecuado, evaluación dinámica de la innovación basada en la eficacia…”. No financiar lo que no sea eficaz. Aumentar la dotación de profesionales de manera que puedan dedicar tiempo suficiente a los pacientes. Fomentar la educación sanitaria y la promoción de salud. Divulgar los precios de los medicamentos y de otros tratamientos. Reducir drásticamente la presión que ejerce la industria farmacéutica a través de marketing, reducir los precios de los medicamentos y destinar esos recursos a financiar la formación y la investigación de forma independiente de la industria.

La introducción o aumento de copagos (aunque estuvieran pensados para moderar el consumo innecesario) tiene importantes riesgos y rompe la solidaridad en la financiación. Para mejorar la financiación sanitaria es preferible impulsar una fiscalidad progresiva que recaude un porcentaje del PIB similar a los países de la eurozona (7 puntos más de PIB) y luchar frontalmente contra el fraude fiscal (otros 6-8 puntos de PIB).

Si los copagos fueran inevitables las propuestas de los autores para mejorar el copago [1 y 2] son acertadas. Pero los copagos no son inevitables. Por eso creo que la pregunta no debe ser “¿cómo diseñar mejor el copago?”, sino “¿es realmente el copago la mejor herramienta para moderar el consumo sin causar efectos indeseables mayores?”. Mi posición, a la vista de las evidencias disponibles, es que no se deberían introducir nuevos copagos y se deberían reducir progresivamente los actuales.



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Nota: Algunas referencias interesantes con datos sobre copagos en diferentes países y con alguna propuesta.

[1] Beatriz González, Jaime Puig-Junoy, Santiago Rodríguez Feijoó. Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño. Fedea Policy Papers. Fedea 2016.
[2] Jaume Puig-Junoy, Beatriz González López-Valcárcel. ¿Por qué es necesario revisar el actual sistema de copago farmacéutico? Nada es gratis. 3/2/2017
[3] Documento del MSSSI: Los sistemas sanitarios en los países de la UE.
[4] WHO Collaborating Center for pharmaceutical pricing and reimbursement policies
[5] Encuesta de HOPE sobre copagos

jueves, 9 de febrero de 2017

El 13,3% de la población ve la sanidad como uno de los tres principales problemas.

En la serie de indicadores del Barómetro Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) [1] vemos que desde el año 2000 hasta el año 2011 la sanidad era vista como “uno de los tres principales problemas que existen actualmente en España” por apenas un 3 ó 4% de la población, una proporción relativamente pequeña que se mantuvo así durante 10 años. Desde 2011 la percepción de la sanidad como uno de los principales problemas ha ido aumentando progresivamente hasta superar, en noviembre de 2016, el 13%. En el último Barómetro de enero de 2017 la situación parece estancada en esta valoración negativa: un 13,3% de la población sigue pensando que la sanidad es uno de los tres problemas principales de nuestro país.

La causa podemos buscarla en los recortes de recursos (sobretodo personal, con la sobrecarga, masificación y retrasos que implica), el aumento de los copagos, la disminución de la cobertura, y la privatización de servicios. Es preciso (y urgente) revertir estos procesos si queremos recuperar la calidad de la atención sanitaria y la confianza en la misma.



sábado, 4 de febrero de 2017

¿Quién es Donald Tusk?

Comentaba con unos compañeros la carta que había publicado Donald Tusk sobre el nuevo gobierno norteamericano y me preguntaron: ¿Quién es Donald Tusk?

Este es un problema: la mayoría de los europeos no saben quién es Donald Tusk. Europa no tiene claro el liderazgo, la dirección política. La Unión Europea, después de casi 70 años de existencia, no acaba de nacer como unión política y económica de verdad. Y una muestra es que tiene, al menos, tres cabezas de gobierno. Por una parte el Presidente del Consejo Europeo, Donald Tusk. Este organismo reúne a los Jefes de Estado o de Gobierno de los países de la UE, normalmente cada tres meses, para establecer las “agenda política” y orientar la política exterior y de seguridad común. Pero este órgano no legisla, no “manda”. Por otra parte el Consejo de la Unión Europea es el órgano que reúne a los ministros nacionales de cada ramo, y ahí se toman las decisiones importantes. Este Consejo de la Unión Europea lo preside por turno rotatorio de seis meses el Jefe de Gobierno de un país; ahora es el Primer Ministro de Malta, aunque aquí el peso lo tienen los países grandes y singularmente Alemania, la Sra Merkel. Finalmente está el Presidente de la Comisión, Jean-Claude Juncker. La Comisión ejecuta las políticas aprobadas por el Consejo de la UE y hace propuestas. Una tricefalia en la que los Presidentes del Consejo Europeo y de la Comisión los eligen “de facto” los Jefes de Gobierno, lo que reduce su representatividad democrática.

Esta estructura fue necesaria, seguramente, en el origen de la UE. Cuando salíamos de dos guerras mundiales en las que alemanes, franceses, belgas, italianos, y soldados de uno y otro país, nos habíamos destripado en las trincheras. Pero han pasado muchos años y son ya tres generaciones de europeos que no hemos peleado entre nosotros en guerras fratricidas. Y la situación del mundo ha cambiado también. Debemos decidir: o queremos una Europa que funcione, y entonces hemos de refundarla, dotándola de una estructura operativa y democrática (elecciones parlamentarias europeas, con un Parlamento que legisla y que elige al Presidente del Gobierno Federal Europeo, y un Gobierno que tome decisiones eficaces, y que cuente con un presupuesto suficiente, como cuenta el Gobierno de los EEUU), o nos disolvemos educadamente, siguiendo el camino del Brexit.

El otro problema es el programa político, las prioridades, el discurso. La orientación política de estos últimos diez años ha sido la neo-liberal, de acuerdo con la ideología de la mayoría de los gobiernos de los países de la UE. Esas políticas no impidieron la crisis financiera y no han sido capaces de corregir sus efectos. Las clases medias se han empobrecido. La desigualdad ha aumentado. El fraude fiscal suma un billón de euros anuales. Los organismos de la UE han seguido avalando los recortes de los servicios públicos (sanidad, pensiones, educación pública). Hay una transferencia de rentas de los más débiles, de los trabajadores y profesionales, de las pequeñas empresas, a las grandes corporaciones, a las grandes entidades financieras y las grandes fortunas. Se rescató a los banqueros y se desahució a los ciudadanos. Es un escándalo que el presidente de la Comisión durante diez años, Durao Barroso, haya sido contratado por uno de los mayores Bancos relacionados con la crisis financiera, el Goldman Sachs. Y no pasa nada. No ha habido una modificación urgente de las leyes para que esto no vuelva a ocurrir.

El señor Tusk señala los riesgos para Europa, riesgos externos y riesgo internos. Pero no hace un buen diagnóstico. No analiza las consecuencias negativas de las políticas que se han llevado a cabo. El euroescepticismo de tantos es precisamente la respuesta a esas políticas que han salvado a los bancos y condenado a la gente normal. Esas políticas son las que necesitan un cambio radical. Después viene la xenofobia, después vienen los Brexit y los populismos. Esos no son la causa. La causa es una desigualdad que se basa en el enriquecimiento obsceno de unos pocos. Trump quiere construir su muro, pero nosotros ya hemos construido muchas vallas.

Si en Europa hay miles de personas que no pueden acceder a los medicamentos que necesitan, y sabemos que las empresas farmacéuticas cobran precios muy por encima (1.000 veces, 10.000 veces más) de lo que cuestan esos medicamentos, y vemos que los Gobiernos nacionales y las instituciones de la UE no toman medidas drásticas inmediatas, sino que ponen en marcha grupos de trabajos, entonces la gente dice, con razón, que la UE no sirve.

Si hay grandes empresas que cambian su domicilio fiscal a otro país de la UE (Irlanda, Luxemburgo, Malta) para pagar menos impuestos, o no pagar, y no pasa nada, entonces los ciudadanos piensan que la UE no sirve.

Es evidente que la UE ha logrado enormes logros a lo largo de su historia. El primero la paz. Desde hace 70 años no nos matamos en guerras mundiales europeas. Solo por esto ya mereció la pena. Durante muchos años también sirvió de motor económico e impulsó los derechos humanos. Pero ahora ve insensible cómo se vulneran esos derechos, como en el caso del acceso a los medicamentos, o la atención a los refugiados, y no pasa nada. Ahora ve cómo otras regiones del mundo se organizan y diseñan estrategias económicas a medio y largo plazo, y la UE no tiene estructuras sólidas de política económica, fiscal o laboral. No es válido ya este esquema. Los derechos sociales y las libertades conquistadas a lo largo del Siglo XX están en riesgo. Ya no vale el “business as usual”.

Necesitamos otro proyecto de Europa que nos conmueva, que nos emocione y nos convoque a un futuro mejor, solidario, seguro, sólido. Una cabeza y un discurso de progreso y de igualdad que defienda los derechos humanos y la dignidad de todas las personas.


Sabemos quien es Donald Trump y lo que quiere. Los europeos necesitamos un Presidente de un Gobierno Federal Europeo reconocible, con capacidad ejecutiva para responder a los grandes desafíos del Siglo XXI, y necesitamos también que ese gobierno quiera llevar adelante un proyecto progresista que nos una y nos ilusione, un proyecto a favor de la ciudadanía y no de unos pocos. La solución no vendrá del cielo. Deberemos construirla con mayorías sociales que tengan fuerza suficiente. Depende, pues, de cada uno de nosotros.

jueves, 12 de enero de 2017

MANUEL OÑORBE: UN REFERENTE DE LA SALUD PÚBLICA ESPAÑOLA

Ha fallecido Manuel Oñorbe de Torre, un gran salubrista. Y nos deja un hueco irreemplazable. Como Director General de Salud Pública fue clave en la elaboración de Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo (la “ley antitabaco”). Parecía imposible, pero a partir de enero de 2006 se dejó de fumar en todos los centros de trabajo, fábricas, centros públicos, Ministerios, hospitales, centros comercialels o escuelas, y se promovió un amplio debate social que, finalmente, se ganó. No fue fácil. Pero con la tozudez del Dr. Oñorbe se logró poner por delante la prevención del tabaquismo sobre los intereses comerciales. Un paso muy importante, que se completaría con la modificación de la ley en 2010 (Ley 42/2010), ampliando la prohibición de fumar en los bares y centros de hostelería. Estas medidas supusieron un impacto muy positivo en la salud, disminuyendo la incidencia de patologías relacionadas con el tabaco (cardiovasculares, respiratorias, etc.) que eran y son todavía la principal causa de muerte prematura evitable.

Además de esta labor, Manuel Oñorbe impulsó y perfeccionó diversos planes y programas, como el de la prevención de los efectos de la “ola de calor”, el plan de vacunaciones, el del SIDA, o el de la gripe aviar, así como la mejora de la vigilancia epidemiológica y la seguridad alimentaria, y la lucha contra las desigualdades en salud. Complementó su labor gestora con una importante labor docente en la Escuela Nacional de Sanidad y otras instituciones académicas.

Su visión progresista de las cuestiones políticas lo llevó a defender hasta el final una sanidad pública de calidad y para todos. En el libro “Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud), analizaba los problemas que enfrenta actualmente la sanidad y planteaba propuestas de futuro. A lo largo de su vida fue impulsor de la Sociedad Española de Epidemiología, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, la Asociación Madrileña de Salud Pública, y fundador y director de la Revista de Administración Sanitaria, así como de otras iniciativas en defensa de la sanidad.

Lo recordaremos siempre como gran profesional y mejor persona, amigo entrañable, enamorado de su familia, honesto de raíz, emprendedor y luchador hasta el final. Un gran ejemplo para todos nosotros. Descanse en paz.


Fernando Lamata Cotanda y Serapio Severiano Peña

sábado, 3 de diciembre de 2016

Problemas y retos en la sanidad europea. Algunas reflexiones a punto de cerrar 2016.

El asunto está muy complicado. El principal problema es que se ha roto el equilibrio de fuerzas entre la mayor parte de la sociedad y los más ricos. Las grandes corporaciones (financieras, farmacéuticas, de informática y telecomunicaciones, del petróleo, de la industria militar, etc.) y sus ejecutivos se llevan cada vez más proporción de la riqueza nacional a costa de poner en riesgo los derechos de las personas: la sanidad, las pensiones, las prestaciones por desempleo, los servicios sociales, la educación, los salarios.

El capital especulativo está ganando la partida.

Las grandes corporaciones y las entidades financieras ven la salud como negocio, no como un derecho. Y sálvese quien pueda.

Hay dos modelos sanitarios en contraposición. El (todavía) modelo europeo (y de otros países avanzados), en el que se considera que la salud es un derecho humano y que la atención sanitaria es necesaria para vivir una vida digna. Y, en consecuencia, si es un derecho de todas las personas, independientemente de su nivel de renta y sus propiedades, el gobierno debe recaudar fondos entre todos (mediante impuestos y cotizaciones progresivas, donde pague más el que más tenga y gane) para poder financiar los servicios sanitarios que necesiten todas las personas. El otro modelo, cuyo referente principal son los EEUU de Norteamérica, considera la atención sanitaria un problema que cada persona y cada familia deben resolver en función de sus medios. Si tienen más dinero podrán pagar el hospital, o una póliza de seguros con más cobertura (oro, platino). Si tienen menos dinero podrán pagar una póliza más barata (bronce, plata) o quedarse sin cobertura. En uno y otro caso, salvo que sean multimillonarios, si tienen una enfermedad grave, como un cáncer, se arruinarán, o no podrán pagar la atención precisa y morirán sin asistencia.

Joe Biden, Vicepresidente de los EEUU durante el gobierno de Obama, cuenta cómo cuando su hijo estuvo enfermo de cáncer (del que lamentablemente falleció) pensaba que si éste tenía que dejar su trabajo de Fiscal del Estado, entonces no podría pagar los gastos. El Señor Biden y su esposa decidieron que venderían la casa para ayudar a pagar los gastos de su hijo. Un día lo comentó con el Presidente Obama y éste le dijo: “Prométeme que no venderás la casa. Yo te daré todo lo que necesites. Prométemelo”. Esta anécdota, sobre un hecho penoso, muestra cómo la enfermedad puede ser causa no sólo de dolor, sino también de bancarrota en cualquier familia norteamericana.

En Europa, con el modelo sanitario público, se logró quitar la angustia económica frente a la enfermedad. Pero ¿cómo es que los países europeos decidieron desarrollar un modelo para la atención sanitaria basado en la solidaridad?

La respuesta hemos de buscarla preguntándonos a su vez ¿cómo se construyó la Unión Europea? ¿Cómo se conquistaron los derechos políticos y sociales?


PARA VER QUÉ ESTÁ PASANDO CON LA UE CONVIENE RECORDAR CÓMO NACIÓ.

En el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX, las luchas de los trabajadores y del movimiento obrero, como respuesta a la enorme desigualdad, al hambre, al analfabetismo y a la enfermedad sin asistencia, fueron creando un espíritu de solidaridad.

Los niños mineros de Inglaterra o de Asturias, los niños yunteros y los gañanes de los campos españoles, como denunciaba Miguel Hernández, no tenían nada.

Carne de yugo, ha nacido
más humillado que bello,
con el cuello perseguido
por el yugo para el cuello
Contar sus años no sabe,
y ya sabe que el sudor
es una corona grave
de sal para el labrador
….
Me duele este niño hambriento
como una grandiosa espina,
y su vivir ceniciento
revuelve mi alma de encina
¿Quién salvará a este chiquillo
menor que un grano de avena?
¿De dónde saldrá el martillo
verdugo de esta cadena?

Que salga del corazón
de los hombres jornaleros
que antes de ser hombres son
y han sido niños yunteros.

Siempre habían existido desigualdades enormes, pero en aquellos años la industrialización llevó a miles de personas a las ciudades. Se crearon agrupaciones de trabajadores y surgió el Movimiento Obrero. Estas organizaciones combinaron la lucha económica (las huelgas) con la lucha política (las leyes impulsadas y aprobadas en los parlamentos nacionales) y de esta forma fueron logrando derechos sociales: el retiro obrero (la pensión), leyes de maternidad, vacaciones pagadas, leyes de accidentes de trabajo, seguro de enfermedad, etc. Estos movimientos tenían, en su mayoría, objetivos revolucionarios, es decir, querían cambiar el sistema económico capitalista. La revolución rusa, en 1917, fue un mazazo, no solamente en aquél inmenso país, sino también como advertencia para las clases dominantes de los países europeos. De ahí que se fueran logrando mejoras sociales, que se financiaban con impuestos progresivos.

En efecto, desde 1900 a 1950 los impuestos y las cotizaciones pasaron a recaudar de un 10% del PIB (que servía para pagar el ejército, la policía y los tribunales de justicia) a recaudar un 40% y en algunos países más del 50% del PIB (que servían para pagar las pensiones, la sanidad, el seguro de desempleo, etc.).

Pero lo más importante es que estos impuestos eran progresivos. El tipo marginal máximo del impuesto de la renta pasó de un 0%-10% en 1910 hasta un 60%-90%, según los países, en 1950. No fue una revolución, no fue “la abolición de la propiedad privada de los medios de producción”, pero fue una recuperación real de rentas por los trabajadores. Esta fiscalidad progresiva se mantuvo estable hasta los años 80. Entonces comenzó “la revolución de los ricos” que comentaré después.

En los años 30 del pasado siglo ya se habían logrado muchas mejoras, pero eran insuficientes, y las organizaciones anarquistas, socialistas y comunistas planteaban nuevas demandas y amenazaban el orden establecido. En ese contexto de tensión, de lucha entre los más pobres y los que todo lo tenían, con la amenaza de las revoluciones, se generó inseguridad en muchas personas humildes. Las Iglesias se vieron amenazadas y contribuyeron a propagar estos temores. Las gentes que tenían algo, aunque fuera poco, vieron peligrar su magro patrimonio. Entonces surgieron los populismos y los fascismos. Es así como Hitler es elegido Canciller en 1933. Le apoyaron los empresarios, las iglesias, pero también miles de trabajadores que buscaban trabajo, seguridad, orden, y que se creyeron una retórica nacionalista y xenófoba enmascarada con propuestas de avance social.

Cuenta Martin Niemöller, pastor protestante (que había sido soldado alemán en la primera guerra mundial), que tenían miedo a los comunistas porque propagaban el ateismo y porque en Rusia habían prohibido la religión. Por eso apoyaron a Hitler. Cuando más tarde vio que los nazis perseguían también a los cristianos que tenían antepasados judíos, se dio cuenta de su error y criticó las políticas de Hitler. Entonces lo encerraron en un campo de concentración hasta el final de la guerra.  Es bien conocido el poema de Niemöller que expresa este dilema:

Cuando los nazis vinieron a llevarse a los comunistas,
guardé silencio,
porque yo no era comunista,

Cuando encarcelaron a los socialdemócratas,
guardé silencio,
porque yo no era socialdemócrata,

Cuando vinieron a buscar a los sindicalistas,
no protesté,
porque yo no era sindicalista,

Cuando vinieron a llevarse a los judíos,
no protesté,
porque yo no era judío,

Cuando vinieron a buscarme,
no había nadie más que pudiera protestar.

La Unión Europea y los derechos sociales surgieron de las luchas del Movimiento Obrero, pero también de la terrible experiencia de las guerras. La primera y la segunda guerra mundiales, provocadas por los centros de poder para evitar o centrifugar las reivindicaciones sociales, arrasaron Europa. Trajeron devastación, muerte, horror. Pero también un cierto sentimiento de hermandad nacido del sufrimiento compartido, de la solidaridad en la trinchera o en la retaguardia frente a la inminencia de la muerte.

Europa surge de la voluntad de los alemanes, los franceses, los italianos, y de todos los pueblos que se habían masacrado a lo largo de los siglos, de no matarse más en una guerra. Y surge no por decreto, sino porque se había creado un sentimiento de solidaridad.

Conviene recordar las palabras de Robert Schuman, uno de los fundadores de la UE, que en 1950 dijo: “Europa no se hará de una vez ni en una obra de conjunto; se hará gracias a realizaciones concretas, que creen, en primer lugar, una solidaridad de hecho”.

Schuman había nacido en un lugar que está en el actual Luxemburgo, país que fue ocupado por Alemania en las dos guerras mundiales. A él le toco ser soldado alemán en la primera guerra y ministro de exteriores en el gobierno de Francia, después de la segunda guerra. Seguramente sus vivencias, y las de miles de europeos como él, le ayudaron a concebir esa Europa que se debía hacer paso a paso, superando odios y generando afectos. El primero de esos pasos fue la Comunidad del Carbón y del Acero, creada por Alemania y Francia, a las que se sumaron Luxemburgo, Holanda, Bélgica e Italia. Fue la piedra fundacional de la UE. Primero la paz. En efecto, el tratado creaba un organismo supranacional para controlar la producción del carbón y del acero (necesarios en la industria militar) de tal manera que se pudieran prever y evitar nuevas guerras. A partir de ese primer paso vendrían otros, para impulsar el desarrollo económico (mercado común, política agraria, moneda única, etc.), los derechos civiles y los derechos sociales.


¿CÓMO HA FUNCIONADO LA UE?

Lo primero que conviene tener presente al valorar ¿para qué ha servido la UE?, es que su primer objetivo, el principal, se ha conseguido. Más de 70 años de paz. Dos generaciones que (todavía) no han tenido que ir a la guerra, cuando antes, cada generación iba una o varias veces a la guerra y veía cómo su familia y sus amigos eran diezmados, y cómo se destrozaban sus calles, los campos y las fábricas, dejando un rastro de escombros y cenizas. La paz no ha sido poca cosa.

También se ha logrado un progreso económico notable, con una distribución de la renta más justa. Mejoraron las condiciones de trabajo y de vivienda. Y mejoró también la educación, permitiendo que las nuevas generaciones accedieran a una buena formación independientemente de su clase social. Y, en cuanto a la sanidad, desde luego, en la segunda mitad del siglo XX, los países europeos desarrollaron un modelo ejemplar. Como resultado, la esperanza de vida al nacer que era de menos de 40 años en 1900 pasó a más de 80 cien años después.

Aunque la Unión Europea no tiene competencia en la definición, planificación y gestión de los sistemas de salud de los países miembros, sí que ha contribuido a reforzar el modelo sanitario que estos países iban desarrollando a lo largo del siglo XX.

Además, en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, artículo 160, se establece que “al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”. Es decir, se promueve la Salud en Todas las Políticas que desarrollen las instituciones europeas.

Así mismo, en el artículo 35 de Carta de los Derechos Fundamentales de la UE se afirma que “toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de al atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales”. Se reconoce así la universalidad de la atención sanitaria.

Este concepto, la universalidad, es el eje del modelo sanitario europeo, y fue refrendado en el Acuerdo adoptado en 2006 por el Consejo de Ministros de Sanidad sobre los principios de los sistemas de salud. Se reconocen como principios comunes la universalidad (toda persona tiene derecho a la atención), la solidaridad (se financiarán los servicios con impuestos y contribuciones progresivas), la equidad (se atenderá en función de las necesidades de salud) y el acceso a unos servicios de alta calidad y seguridad.

Cada país de la Unión Europea, desde principios del Siglo XX fue desarrollando su sistema sanitario con estas características, ampliando la población cubierta, ampliando las prestaciones cubiertas, y ampliando el porcentaje de financiación pública sobre el total de la financiación, es decir, reduciendo el gasto de bolsillo que debían pagar los pacientes y ofreciendo una atención sanitaria cada vez de mayor calidad a todas las personas.

Así, en el conjunto de los países de la UE-28 el Gasto Sanitario Público aumentó del 2,4% del PIB en 1960 al 8,1% del PIB en 2011, sufriendo alguna ligera disminución y manteniéndose alrededor del 7,9% en los últimos años.

La financiación es mayoritariamente pública. La financiación privada supone un 2% del PIB. Es decir, en relación con el Gasto Sanitario Total de los países de la UE, un 80% es gasto sanitario público y un 20% es gasto sanitario privado. Aunque hay diferencias importantes entre países (Por ejemplo en España el Gasto Sanitario Público solamente supone ahora un 69%).

Esta financiación pública permite que se haya aumentado la cobertura, es decir, la proporción de personas con derecho a la atención sanitaria. En muchos países de la UE es el 100%. En promedio es más del 90%.

En cuanto a las prestaciones cubiertas también son muy amplias: salud pública, atención primaria, atención especializada, urgencias, medicamentos, etc.

Los resultados en salud son muy buenos. A lo largo del Siglo XX, como se ha dicho, se ha duplicado la Esperanza de Vida al Nacer en Europa, de menos de 40 años en 1900 a  80,9 en 2014 (en España 83,3, la más alta de la UE-28), y se ha reducido la mortalidad infantil a 3,6 por 1.000 nacidos vivos en 2014, cuando en 1900 era de más de 150 por 1.000 nacidos vivos.

Este modelo sanitario, como se ha dicho, se basa en un sistema fiscal que recauda un 40% del PIB y que durante más de 30 años fue un sistema fiscal progresivo, solidario, aunque en los últimos años las cosas han cambiado a peor.


LA CONTRARREFORMA NEO-LIBERAL: LA REVOLUCIÓN DE LOS RICOS.


El caso es que no todos en Europa coincidían con este modelo sanitario público. Otras personas defendían que la salud es un asunto privado y la atención sanitaria es un problema que cada  uno debe resolver como mejor pueda. Así, en un documento del gabinete de Margaret Thatcher desclasificado recientemente, pero escrito en 1982, se decía:

“Se deberá poner fin a la provisión de la atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir ayuda del Estado para poder pagar su atención, a través de algún sistema de reembolso”.

Thatcher no pudo quitar el derecho a la atención sanitaria. En sus memorias cuenta cómo los ingleses tenían mucho afecto al Servicio Nacional de Salud (NHS) y lo defendían con vigor. Pero sí que pudo debilitarlo, fragmentarlo, deteriorar su calidad, con su lema “el dinero sigue al paciente”. Fomentó la privatización de la gestión, a través de empresas, consorcios, y concesiones; se firmaron contratos a largo plazo para la construcción y gestión de hospitales, y se introdujo el ánimo de lucro en un sistema que hasta entonces estaba guiado por el principio de solidaridad y el criterio de necesidad. También se externalizaron diferentes programas, incluyendo la formación y la investigación.

Todas estas medidas, que se “vendían” argumentando que aumentaban la eficiencia, en realidad encarecieron el funcionamiento del sistema; y como al mismo tiempo se recortaba el presupuesto total de gastos la calidad de los servicios se deterioró. Este proceso no afectó solamente a la sanidad. Formaba parte de una estrategia y un discurso común que se aplicaba y repetía hasta la saciedad: lo privado es más eficiente; lo público es insostenible.

La mayor parte de los trabajadores ya no estaban en la agricultura o en la industria, estaban en los servicios. Habían conseguido mejores condiciones de trabajo. Las sociedades europeas pasaron rápidamente del hambre al sedentarismo y el sobrepeso. La sociedad de consumo propagó una filosofía de la satisfacción inmediata y fomentó el individualismo. Al mismo tiempo, en 1989, cayó el muro de Berlín. El sistema comunista soviético había fracasado. Los grandes poderes económicos ya no tenían adversario y comenzaron a ganar posiciones.

En los años 80 y 90 del pasado siglo se autorizó a los bancos de ahorro que pudieran hacer también operaciones de inversiones de riesgo. La economía financiera sobrepasó a la economía productiva. Bancos cada vez más grandes (“demasiado grandes para dejarlos quebrar”), crearon productos financieros tóxicos (hipotecas basura que los bancos sabían que no podrían cobrar), impulsados por el fuerte estímulo de un sistema retributivo para los ejecutivos y altos directivos que les animaba a realizar operaciones de riesgo (riesgo para el banco y para la sociedad, no para ellos que obtendrían unas retribuciones y unas pensiones de varios millones de euros). En España la burbuja inmobiliaria triplicó la deuda privada, del 100% al 300% del PIB. Cuando la burbuja estalló, en vez de dejar quebrar a los bancos, como dicen las reglas del mercado, los gobiernos de EEUU y de Europa, presionados (o dirigidos) por el lobby financiero, decidieron salvarles con nuestro dinero, a costa de recortar salarios, pensiones, sanidad pública y servicios sociales.

Al mismo tiempo crecía la economía en la sombra y el fraude fiscal. En la Unión Europea el fraude y la evasión fiscal nos cuestan a todos los ciudadanos un billón de euros cada año (el equivalente a todo el gasto sanitario público anual). Dinero que nos roban y ocultan los más pudientes en paraísos fiscales y nuevos productos financieros.

Es verdad que ahora, en 2016, los ingresos fiscales en Europa se mantienen todavía en un 40% del PIB. Pero ya no se recaudan de forma progresiva. Ya no paga más el que más tiene. Pagamos las clases medias, los trabajadores con impuestos directos que descuentan de la nómina, y los ciudadanos en general a través del IVA. Los ricos, las rentas más altas, las grandes corporaciones no pagan. Así, no entra en la caja común un 20% del total de lo que deberíamos recaudar y eso lo tenemos que poner los demás. Ellos utilizan la ingeniería fiscal para eludir impuestos y, en ocasiones, el fraude. La gente de a pie observa este abuso y se indigna con los gobiernos que no son capaces de evitarlo (por ejemplo, cambiando las leyes permisivas, reforzando los mecanismos de inspección, forzando la cooperación internacional en la UE y creando una conciencia social de rechazo al fraude y de responsabilidad fiscal). Ante esa apatía la gente va resignándose al sálvese quien pueda, que es, precisamente, lo que quieren los ricos.

La mayoría de los gobiernos, en vez de dejar quebrar a los bancos y atajar el fraude fiscal, optaron por lo más fácil: recortar el gasto público, y dentro de éste, recortar la sanidad pública. La justificación era la necesidad de reducir el déficit público y que no aumentara la deuda pública. Pero esa deuda se había aumentado por el rescate a los bancos. Y ahora el contribuyente tenía que pagar dos veces. Por decisión de los gobiernos, la deuda privada (de los bancos y los especuladores inmobiliarios) se convirtió en deuda pública con los rescates. Así, la deuda pública en la UE pasó de un 58,9% del PIB en 2002 a un 85% del PIB en 2015. Y esa deuda también la tendremos que pagar los contribuyentes (nosotros, nuestros hijos y nuestros nietos).


¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO SOBRE LAS PERSONAS?

La precariedad laboral. Por una parte, la destrucción de 5 millones de puestos de trabajo en la UE. Por otra parte, muchos de los nuevos puestos de trabajo, impulsados por las reformas laborales, son puestos precarios, con salarios ínfimos, con jornadas abusivas. Son situaciones de explotación, como la de una persona con un contrato de cuatro horas para limpieza de edificios, a la que le obligan a trabajar ocho o si no la despiden.

La pérdida de derechos. La población con derecho a la atención sanitaria se ha reducido. También se han reducido las prestaciones cubiertas y han aumentado los copagos.

En la UE-28 se estima que 18 millones de personas no tenían acceso a la atención sanitaria que necesitaban (según un grupo de expertos de la Comisión Europea).

Los años de vida en buena salud se han reducido de 62,3 en 2010 a 61,8 en 2014. Y, como un síntoma preocupante de alerta, se quebró la tendencia de reducción de la tasa de suicidios, lo que supone una sobremortalidad por esta causa de más de 10.000 personas cada año. En 2013 60.000 personas se quitaron la vida. Entre 2000 y 2007 se había reducido la tasa de suicidios estandarizada por edades, desde 14 / 100.000 habitantes hasta 11 / 100.000; entre 2007 y 2013 ha subido a 12 / 100.000.

En estos años se ha privatizado buena parte de la gestión y se ha introducido la competencia en lugar de la cooperación. Esto aumenta los costes: por el lucro, los gastos de transacción, los controles y las desviaciones en la facturación, etc.

Se ha producido un desequilibrio entre las corporaciones privadas y los servicios de salud. Hay un abuso del sistema de patentes por muchas empresas farmacéuticas que ponen precios altísimos e injustificados a los medicamentos. Cada año se produce un gasto innecesario, por los sobreprecios de los medicamentos, de más de 70.000 millones de euros en la UE. Parte de ese dinero va a beneficios y sueldos de los altos ejecutivos. Pero otra parte, más de 35.000 millones van a marketing, para controlar la formación de los profesionales, de lo que se deriva buena parte de la prescripción innecesaria y buena parte de los efectos adversos de los medicamentos que matan a más de 190.000 personas cada año.

Los sistemas sanitarios en los países de la UE están resistiendo, pero se están resintiendo cada vez más. La tendencia no es buena. Y el contexto no es bueno.

Aumenta la precariedad social, la falta de perspectivas, la inseguridad, la desconfianza en las instituciones.

Es un nuevo capitalismo, financiero, global, sin contrapeso político en los gobiernos nacionales y en los parlamentos y leyes nacionales. Sin contrapeso tampoco en un sindicalismo que se quedó anclado en la lucha contra el capitalismo industrial. Ni los gobiernos ni los sindicatos se han actualizado para “jugar en esta liga global y virtual”.

En España se han ejecutado más de 400.000 desahucios. Siguen ejecutándose más de 10.000 cada año. Familias que van a la calle por no poder pagar unas hipotecas hechas con leyes injustas, que benefician al prestamista y no a la familia que necesita vivienda.

Miles de personas que antes tenían un trabajo, o muchas otras que tienen un salario demasiado bajo, acuden a los bancos de alimentos todos los días en miles de ciudades europeas. Personas frustradas, dolidas, avergonzadas, cabreadas, humilladas.

Como los gobiernos no dan respuesta a esta injusticia, las personas de a pie buscan un culpable. Y los oportunistas de turno lo encuentran enseguida: los inmigrantes, los musulmanes, los “otros”.

Entonces los gobiernos levantan vallas, muros, barreras. La Europa que se construyó con la argamasa de la solidaridad se siente traicionada por sus dirigentes y los maltratados por la crisis y la globalización depredadora dan un portazo a los más débiles. Este proceso se ha acelerado en 2016 con el Brexit y la victoria de Donald Trump.


EL 23 JUNIO 2016 GANÓ EL BREXIT EN EL REFERENDUM DEL REINO UNIDO.

Por primera vez en la historia de la UE un país decide salirse. Y no un país cualquiera: un 13% de la población total y un 17,5% del PIB de la UE.

Desde que en 1951 se firmara el acuerdo para la Comunidad Europea del Carbón y del Acero con 6 países, hasta hoy, se habían ido sumando otros 22 países hasta sumar los actuales 28, con una población de más de 500 millones de habitantes. El Reino Unido entró en 1973 y, según lo previsto, en 2019 quedará fuera. 46 años de matrimonio que parecen haber fracasado. Es un acontecimiento político de primera magnitud en la historia de la UE.

Pero ¿por qué ganaron los partidarios de la salida? Un 52% frente a un 48%. ¿Por qué?

Desde luego parte de responsabilidad la tiene David Cameron al convocar el referéndum, usando esta baza durante su campaña electoral, como crítica a la UE y como arma para obtener nuevos acuerdos más ventajosos. Pero, después de ganar sus elecciones, el referéndum se le fue de las manos. Las políticas de recortes habían creado ese clima amargo y cabreado. Venció un discurso simple, contra la exclusión, contra verse en la cola de los bancos de alimentos, contra los empleos precarios, contra los inmigrantes, contra los funcionarios europeos, contra la Troika. Con adobo de mentiras como que con las cuotas que dejarían de pagar a Europa podrían  pagar la sanidad y salvar el NHS. Usando como armas para la crítica las políticas que la Comisión Europea ha protagonizado durante estos años: austeridad, recortes sociales, ayudas a los bancos, etc. Es fácil en este caldo de cultivo buscar chivos expiatorios, cabezas de turco: los inmigrantes, los refugiados, los musulmanes, los terroristas… la Unión Europea. Ganó el populismo.

No es casualidad que Nigel Farage, líder del UKIP (partido por la independencia del Reino Unido) haya sido el primer político europeo recibido por Trump después de ser elegido Presidente de los EEUU.


PARA REMATAR LA FAENA, EL 8 DE JULIO 2016, DURAO BARROSO FICHÓ POR GOLDMAN SACHS.

Barroso ejerció como Presidente de la Comisión Europea desde 2004 hasta 2014. El 8 de julio de 2016 anunció que será nuevamente Presidente, pero en este caso de la filial europea de Goldman Sachs. Uno de los grandes bancos que estuvo en el origen de la crisis económica (Este banco acaba de firmar un acuerdo extrajudicial con las autoridades norteamericanas para pagar una multa de 5.000 millones de dólares por haber comercializado productos respaldados por hipotecas basura entre 2005 y 2007).

La decisión de Barroso al aceptar este contrato expresa la quiebra moral de las instituciones europeas. La peor pedagogía posible para los jóvenes, para la gente que ha visto como se deterioraba su situación, mientras la Comisión Europea insistía en que había que rescatar a los bancos porque eran la sangre de la economía y, como consecuencia, había que recortar salarios, pensiones, sanidad, derechos. Ahora, el máximo responsable de esas políticas, que supuestamente beneficiarían a todos, ficha por Goldman Sachs recibiendo a cambio un salario obsceno. Dice el Sr Hollande,  Presidente de Francia, que puede que sea legal, pero es inmoral. Yo le diría que si es inmoral tienen que hacerlo ilegal en el Consejo de  la Unión Europea del que él forma parte. Ya. Con carácter urgente.

El multimillonario norteamericano Warren Buffet decía: “¡Claro que hay lucha de clases. Pero esta la hemos empezado nosotros (los ricos) y la vamos ganando”. En efecto, en estos últimos 20 años, desde finales de los años 80, los tipos máximos del impuesto de la renta pasaron del 70% al 28% en los EEUU. Y algo similar pasó en los países de la UE. Pero, además, con los mecanismos de elusión, evasión y fraude fiscal, legales unos o ilegales otros, el resultado de la aportación real de las rentas altas es mucho menor: 5%, 2%, 0% o incluso negativo (a devolver por los contribuyentes).

Los ricos han vuelto a lograr quedarse con más pedazo del pastel. Con la parte de la riqueza nacional que era de los demás, de los trabajadores y las clases medias. Así está la cosa.


EL ALMA DE EUROPA.

Decía Jaques Delors, quien fuera Presidente de la Comisión Europea entre 1985 y 1994, que Europa necesita un alma, y ese alma se la tenemos que dar los europeos.

Pero ¿cuál es el alma de Europa? ¿Es acaso el alma europea la que ha respondido a la crisis de los refugiados y los migrantes cerrando fronteras y levantando muros? ¿La que ve impasible cómo llegan los niños muertos a nuestras playas? ¿La que se anestesia para no ver que 3.000 migrantes desesperados han muerto este año en el Mediterráneo, y otros tantos el año anterior, y el anterior…?

Los europeos, cabreados porque les han recortado derechos, impotentes ante la reacción sumisa de los gobiernos que no reaccionan frente a los abusos de las grandes empresas y las grandes fortunas, la emprenden con el más débil de la cadena. El inmigrante pobre. Y se apoya, o se mira para otro lado, cuando el gobierno de turno construye vallas con alambre de espino, cierra ferrocarriles, anuncia firmeza (contra el débil) y despliega el ejército en Grecia, Hungría, la República Checa, Austria, Dinamarca, Finlandia, Francia, España, Bulgaria… Los únicos beneficiarios de estas políticas son los traficantes de personas (prostitución, trabajo esclavo, donantes de órganos de niños asesinados). Europol denunció el 31 de enero de 2016 la desaparición de 10.000 niños desplazados. No sabemos dónde han ido. Y no pasa nada. ¿Es esta la solidaridad sobre la que se construyó Europa?

Veamos un ejemplo. El Presidente de la República Checa, Milos Zeman, no quiere inmigrantes. “Debemos impedir la llegada de refugiados musulmanes-dice- para evitar ataques terroristas”. “La llegada de inmigrantes trae consigo tres riesgos: enfermedades infecciosas, terrorismo y nuevos ghettos”. Ya tenemos a los culpables: los pobres ¿Es esta el alma de Europa?


HACIA UN PILAR EUROPEO DE LOS DERECHOS SOCIALES.

En el discurso del estado de la Unión, el 16 de septiembre de 2016, el Presidente de la Comisión, Jean-Claude Juncker, afirmó: “Tenemos que trabajar urgentemente en el pilar europeo de los derechos sociales. Y lo haremos con energía y entusiasmo. Europa no es lo bastante social. Tenemos que cambiar esta situación”. Lleva razón, pero la Comisión ha venido trabajando muchas veces en la dirección contraria.

Es urgente, sí, buscar la convergencia en los derechos sociales y laborales, no solamente en la Deuda Pública y del Déficit. Es preciso consolidar los derechos de las personas en todas las Constituciones antes que el derecho de los acreedores a cobrar deudas injustas. Derecho a un trabajo con un salario que permita cubrir las necesidades básicas para poder vivir con dignidad (comida, ropa, vivienda, calefacción, agua, electricidad). Protección social estable y bien financiada, para lo que es preciso repensar y reforzar todo el sistema fiscal de los países de la UE y de la propia UE.


PERO ¿QUÉ OPINA TRUMP?

Nadie creía, antes del 8 de noviembre, que Trump sería Presidente de los EEUU. Pero, al parecer, Trump ha ganado las elecciones, y lo ha hecho con un discurso populista, contra la casta, contra los ricos, contra Wall Street, contra los políticos de Washington, y también contra los inmigrantes, contra los musulmanes, contra los otros. Para hacer una América Grande, otra vez. La mezcla adecuada para atraer a los descontentos, los desilusionados y los cabreados.

Según dicen afirmó que quitaría la Obamacare, lo que significaría varios millones de personas sin cobertura sanitaria, o que la lucha contra el cambio climático no sirve, o que deportaría a 3 millones de inmigrantes. Propone a una Ministra de Educación que, al parecer, quiere usar fondos públicos para pagar educación privada. Y ahora propone ministro del Tesoro a Steven Mnuchin “un financiero con raíces profundas en Wall Street”, según The New York Times.

Podemos imaginar un apoyo a los líderes populistas europeos, que reforzarán los beneficios de los más ricos, distrayendo a los más pobres con la retórica frente al “poder” y al “extranjero”. Podemos temer también alguna nueva guerra. No son tiempos para la lírica.

Una investigación del profesor de Harvard Yascha Mounk sugiere que hasta el 50% de la población en países como Holanda, EEUU o Nueva Zelanda no creen que sea esencial vivir en democracia. Este porcentaje es también alto en otros países con democracias de larga tradición, sobretodo entre las personas más jóvenes, donde llega al 70% (Amanda Tabú, New York Times, 29 Nov 2016).


¿NO SE PUEDE HACER NADA?

Por supuesto que se puede hacer mucho. Hemos visto ejemplos de movilizaciones en la calle que han modificado políticas, y también hemos visto gobiernos progresistas que han puesto por delante los intereses de la gente sobre los de las grandes corporaciones. Pondré dos ejemplos.

Las mareas blancas en Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha y otras CCAA, frenaron políticas de privatización sanitaria, paralizaron nuevas concesiones a largo plazo y promovieron medidas para recuperar la calidad de la sanidad pública. Fueron personas anónimas, profesionales sanitarios, vecinos de todos los barrios, de todas las edades, con diferentes ideas, pero con un propósito común: defender la sanidad pública de calidad y para todos. Y se logró.

Otro ejemplo. Sabemos que la industria tabaquera es muy fuerte, y lo ha demostrado a lo largo de los años. La Ley antitabaco 28/2005, que prohibió fumar en todos los centros de trabajo, limitó la publicidad y reguló los lugares de venta, y la ampliación de esta medida con la Ley 42/2010, que prohibió fumar en bares y restaurantes, fueron dos decisiones de gobierno respaldadas por una mayoría social. En el apoyo social y de la opinión pública tuvieron papel protagonista la Comisión Nacional de Prevención del Tabaquismo, sociedades científicas y asociaciones de pacientes con quienes se tejieron alianzas. Hubo una oposición muy importante del lobby tabaquero y de organizaciones empresariales, e incluso de organizaciones sindicales que al principio estuvieron en contra, y de alguna CCAA. Pero se logró llevar adelante. El impacto en la reducción de enfermedades relacionadas con el tabaquismo se puede ver, por ejemplo, en la disminución del Infarto Agudo de Miocardio, de un 8% en 2006 y otro 5% en 2011. Ahora nos parece imposible que en el año 2005 se pudiera estar fumando en despachos de los ministerios, en hospitales y centros de salud, o en centros educativos. Se pudo cambiar.

Como también se ha podido revertir o mitigar el impacto del Real Decreto 16/2012 en relación con la asistencia a personas inmigrantes, o a los copagos para los pensionistas, desde algunos gobiernos regionales. También han sido y son importantes otra serie de medidas sociales impulsadas por ayuntamientos progresistas. Sin duda: una mayoría social puede cambiar las cosas a mejor.


¿CUÁL ES EL RETO DE LOS EUROPEOS? ¿QUÉ EUROPA QUEREMOS?

Europa ha supuesto grandes logros para las personas que vivimos en estas tierras: paz, democracia, progreso económico y justicia social.

Pero estos logros se han visto zarandeados por la crisis económica iniciada en 2007, que se había ido fraguando desde 20 años atrás. El neoliberalismo reforzó la libertad del movimiento de capitales sin suficiente control, creando no ya una economía de mercado, sino una sociedad de mercado, donde todo tiene un precio, también la salud. Se han cambiado los valores en los que se sustentaba la convivencia de las personas: la solidaridad, por el sálvese quien pueda. En estos años, para la gente de a pie, Europa se asocia a recortes, a más beneficios para los más ricos, y más austeridad para los que menos tienen. Esta crisis de credibilidad puede conducir a más “brexits” y al desmembramiento de la UE. Pero puede ser también una oportunidad para enmendar el rumbo.

Partiendo de lo mucho conseguido, y de los valores que fundamentaron el nacimiento de la Unión, paz, libertad, solidaridad, podemos retomar la senda de la construcción de Europa. Pero hemos de responder a un nuevo contexto. Unos agentes económicos multinacionales (a-nacionales) con enorme poder, una sociedad más diversa e individualista, unos polos de desarrollo económico regionales muy dinámicos en China, India, Asia, África y América Latina que quieren, lógicamente, ampliar su influencia y su bienestar, nuevas tecnologías para todo controladas por unos pocos, y el dificilísimo reto del cambio climático.


¿Qué Europa queremos?

A mi me parece que sigue siendo razonable trabajar para construir y consolidar un espacio de paz, democracia, justicia social y desarrollo económico en Europa y en el mundo. El proyecto de la UE sigue siendo vigente y necesario.

1-Paz y seguridad. Seguridad ciudadana, tranquilidad, lucha contra la delincuencia organizada, pero sin caer en el estado policial, la ley mordaza o la patada en la puerta. Sin crear dictaduras virtuales de facto con el control de las comunicaciones y la vulneración sistemática de la correspondencia. Necesitamos políticas de asilo efectivas para los refugiados. Primacía a los derechos humanos ¡de todos los seres humanos! Política exterior y de defensa que promueva la paz, el comercio justo, el respeto a la autonomía de cada país. Se trata de construir la democracia no con bombas sino con cultura y desarrollo económico.

2-Justicia social y solidaridad. La paz se debe construir sobre la justicia. Y no hay derechos si no hay impuestos progresivos, justos, donde aporta más quien más tiene y quien más gana. Un sistema fiscal europeo fuerte y justo es un requisito para que se puedan garantizar los demás derechos. Una seguridad social europea, un seguro de desempleo europeo, una sanidad pública europea, una política industrial europea, una política de telecomunicaciones, de I+D, de educación y de empleo europeas.

3-Desarrollo económico inclusivo. El bienestar de las personas, su alimentación, el acceso a la vivienda, a la sanidad, unas pensiones suficientes, requieren una buena economía. Una economía que no busque solo el crecimiento, sino también el equilibrio ambiental. Una economía que cree estímulos a la innovación y apoye la creación de empresas, pero que también cuide una proporción razonable entre el beneficio de unos y de otros, una redistribución razonable de cargas y premios. Una economía inclusiva, donde nadie quede atrás. El trabajo del barrendero, la doctora, el ingeniero agrónomo, el camarero, la cuidadora, el funcionario de la Seguridad Social, el conductor de metro, el pintor, o el poeta, son necesarios y son importantes. No son menos importantes que el del especulador de bolsa. No es razonable que la remuneración de unos y otros tenga una proporción (después de impuestos) de uno a 100.000.

En definitiva, necesitamos construir una economía europea. No basta el mercado común. No basta el euro. No basta un Banco Central Europeo y un control del déficit mediante los Planes Anuales y el Semestre Europeo. Si no avanzamos en una Europa Federal sólida, iremos hacia atrás, como se ha visto.

4-Democracia y libertad. La justicia tampoco es completa si no existe libertad. Y la libertad está coja sin la justicia. Hemos de garantizar la libre circulación de ideas y de personas, la independencia judicial, la prensa libre, la participación social en las elecciones representativas y en otros foros, que creen sentido de pertenencia a una sociedad vertebrada y solidaria. Una nueva cultura humanista, que no se base en el consumismo, sino en la sobriedad, disfrutando de las pequeñas cosas, fomentando la amistad, el diálogo, estimulando la creatividad, y dando espacio al buen humor y a la alegría.


¿QUÉ PODEMOS HACER EN SANIDAD?

Europa también se construye desde la sanidad, de la misma manera que la sanidad se construye también desde Europa.

Debemos defender, recuperar y ampliar el derecho a la salud y la atención sanitaria. Hemos de ser conscientes de que ningún derecho es irreversible. Tenemos que actualizarlo y alimentarlo día a día.

Un catálogo de prestaciones amplio, que incluya la salud pública, la atención primaria y especializada, y la coordinación con los servicios sociales.

La cobertura pública requiere un gasto sanitario público suficiente, proporcionado a nuestro nivel de renta. En Europa, un 8% del PIB. Y con una proporción de gasto público sobre el gasto sanitario total del 80%, reduciendo al máximo los copagos y el gasto de bolsillo obligado por prestaciones no cubiertas o mal cubiertas.

La fuente de financiación debe ser justa, a través de impuestos progresivos.

Evitar el exceso de intervenciones sanitarias, la sobreutilización. Sobretodo de medicamentos y otras tecnologías sanitarias. Hacer bien lo que hay que hacer. No hacer lo que no se necesite para la salud del paciente. De-prescribir si hay prescripción innecesaria acumulada. Para ello mejorar la formación y la educación sanitaria, y quitar presión reduciendo radicalmente la capacidad de marketing de las empresas.

Garantizar la equidad en el acceso. Atender antes a quien más lo necesita.  Reducir las listas de espera injustificadas. Reducir las desigualdades en salud.

Mejorar la calidad y la seguridad. Medios suficientes. Formación. Organización adecuada. Evaluación.

Recuperar el control del sistema: la formación de los profesionales y la investigación, que hoy están controladas por la industria, singularmente la farmacéutica. La industria financia estos gastos con el sobre-precio de los medicamentos que le paga la Administración. Este sobre-precio es en ocasiones exagerado, pagando un 6.000% sobre el coste de producción. No es razonable. Debemos cambiar el modelo de fijación de precios y recuperar la formación y la investigación en plataformas independientes sin ánimo de lucro (sin “pasar” por la industria farmacéutica).


PARA PODER DEFENDER NUESTROS DERECHOS 

Es preciso crear y fortalecer alianzas, plataformas, estados de opinión, Observatorios, foros de la sociedad civil que defiendan la sanidad pública, tanto en ámbito nacional como europeo, latinoamericano y mundial.

Utilizar nuevos métodos, capaces de presionar sobre los lugares de toma de decisión. Nuevas formas de organización social en los ámbitos local, regional, nacional, europeo y mundial.

Construir una estructura política europea fuerte, de carácter federal, con una política económica, fiscal y social fuertes, a favor de las personas, donde el valor de la solidaridad sea otra vez el fundamento de la acción, donde la representación política democrática (el Parlamento) pese más que la representación institucional de las grandes corporaciones (sus consejos de administración).


EL FUTURO DEPENDE DE NOSOTROS.

Desde que tuve el privilegio de conocerle hace años, he tomado prestado muchas veces estos versos de Nicomedes Santacruz, gran poeta peruano y gran persona:

YO TENGO FE EN EL FUTURO

Yo tengo fe en el futuro
porque el hombre de mañana
disfrutará vida sana
forjada en presente oscuro.
Marchará con pie seguro
por la fraternidad;
su arma será la verdad
su compromiso el deber
su regocijo el saber
su triunfo, la libertad.



[Texto de la conferencia presentada en la Jornada del Observatorio Iberoamericano de Sistemas y Políticas de Salud y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Toledo 25 Noviembre 2016]