lunes, 31 de julio de 2017

Más copagos no son la solución para la financiación de la sanidad. Es el sálvese quien pueda.

La Conferencia de Presidentes Autonómicos de 17 de enero de 2017 alcanzó un Acuerdo sobre la sostenibilidad del Estado del Bienestar y la reforma de la financiación autonómica. Con este mandato, el Consejo de Ministros encargó a una Comisión de Expertos la revisión del modelo de financiación autonómica (1).

El primer capítulo del Informe de la Comisión se dedica a hacer un análisis sobre cómo ha funcionado el actual modelo:

-. los recursos han sido distribuidos de manera desigual, poco equitativa: una diferencia del 30% entre la CCAA con menos financiación efectiva (Comunidad Valenciana, con 1.997 euros /habitante) y aquella con mayor financiación (Cantabria, con 2.659 euros /habitante) (pág. 8, Cuadro 4, CCAA del régimen común; pág 65, cap 4.4-5)

-. los recursos, a lo largo de los últimos años, se han reducido de forma importante, un 20% menos de financiación efectiva por habitante entre 2007 y 2014, consecuencia de la Gran Recesión y de un sistema fiscal ineficiente (pág. 11, Gráfico 3), mientras que las necesidades a cubrir no han disminuido, por lo que resultan claramente insuficientes en relación con el nivel y calidad de las prestaciones sanitarias, sociales, etc. (pág. 29, cap 1.79).

-. la Comisión también reconoce que el actual nivel de gasto público no es exagerado respecto a los países de la Euro Área, sino al contrario. España muestra un 21% menos de gasto en relación con su capacidad económica (pág. 29, cap 1.76). Y eso, incluyendo en el gasto público el pago de los intereses y el principal de una deuda pública que se ha triplicado estos años por los rescates bancarios y la regresividad del sistema fiscal.

-. el problema, pues, de la insuficiencia y el déficit radica, sobretodo, en que el sistema fiscal español recauda menos de lo que debería en comparación con los países de la Euro Área (pág 24, cap.1.68; pág 33, cap 2.4.2). En concreto la diferencia en 2015 era de 7 puntos de PIB, más de 70.000 millones de euros que no ingresamos. (2)

Este tema del “boquete fiscal” es clave, ya que, si el sistema fiscal no recauda lo que debería para mantener los servicios sanitarios, la educación, los servicios sociales, las pensiones, las infraestructuras, etc., entonces, aunque se repartan bien los recursos de forma equitativa, seguirán siendo insuficientes.

Equidad y Suficiencia.

En efecto, el sistema de financiación debe mejorar la Equidad en la distribución de los recursos (“que todas las CCAA (de régimen común y forales) puedan disponer del mismo nivel de recursos por unidad de necesidad de salud, educación y servicios sociales” (pág 33, cap.2.7)), y debe mejorar también la Suficiencia en los recursos necesarios para garantizar las prestaciones con el nivel de calidad deseado.

Respecto a la forma de distribuir los recursos, la Comisión formula una propuesta detallada en la que propone mantener la actual cesta de tributos cedidos, con algunas modificaciones, y simplificar los distintos fondos estatales para hacer más trasparente y equitativa la asignación de los mismos (págs. 65-79, Cap 4.). Algunos votos particulares matizan diferentes aspectos.

Sin embargo, respecto al volumen de recursos necesarios la Comisión no cuantifica un aumento de recursos específico (el nivel de servicios garantizados debería ser un acuerdo político), lo que propone es lograr un “equilibrio de instrumentos” que permitan “aumentar el grado de autonomía de los ingresos”. Es decir, dar a las CCAA capacidad para aumentar los impuestos para lograr los recursos suficientes para financiar el nivel de prestaciones que se haya definido.

Pero ¿qué posibilidades propone para que se aumente la financiación pública al nivel de los países de la Euro Área, de manera que podamos garantizar la sostenibilidad del Estado del Bienestar sin recurrir al déficit?

¿Más copagos y más impuestos indirectos?

Sorprendentemente, una de las formas de aumentar los ingresos que se propone es aumentar los copagos (página 17, cap.1 40; pág 59, cap 3.59; pág 74, cap 4.43): “sería conveniente dotar a las CCAA de competencias normativas sobre instrumentos de copago, especialmente en el caso de la sanidad… Esta cesión es deseable por un doble motivo. El primero es que parece lógico poner en manos de la administración gestora del servicio un importante instrumento de gestión que puede ayudar a disciplinar la demanda. Y el segundo es que el copago podría ser una fuente significativa y apropiada de ingresos”. Este mecanismo no prevé aumentar ingresos fiscales (solidarios), sino el pago del usuario por segunda vez (además de lo que pagó con sus impuestos). No son ingresos fiscales progresivos (como manda la Constitución en su artículo 31): no paga más quien más tiene. Es decir, lo que se hace en vez de aumentar la financiación pública es recortar la cobertura de un servicio haciendo que pague parte el paciente. Es una forma injusta y regresiva de pagar la sanidad. Si el copago fuera el 100% “resolveríamos” el problema de la financiación pública, ya no habría gasto sanitario público, porque todo sería gasto privado. El copago no puede llamarse, ni en todo ni en parte, financiación pública de la sanidad. La Comisión argumenta, además, que los copagos pueden servir para “disciplinar la demanda”. Lo que hacen los copagos es crear barreras para que los pobres, los jubilados, los más enfermos, no puedan acceder, y que los que sí pueden pagar, paguen dos veces. Hay una primera fase de reducción de la demanda no discriminatoria, y luego los que tienen recursos buscan la manera de acceder a la prestación. No disciplina la demanda en el sentido de evitar la que no está justificada. Es un error. (3, 4).

La otra forma sugerida de incrementar los ingresos es aumentar los impuestos indirectos, el IVA y los Impuestos Especiales (pág 40, cap 2.25; pág 43, cap 2.38; pág 53, cap 3.20). Son impuestos considerados generalmente como regresivos, en la medida en que pagamos igual proporción tengamos lo que tengamos. Puede argumentarse que la proporción de recaudación por estos impuestos en España es menor que en la Euro Área. Pero, si solo se recurre a este instrumento, tendrían que aumentar mucho para recuperar 7 puntos más de ingresos en relación con el PIB. Parece difícil ¿No hay otra manera?

Fuentes de ingresos “progresivos”, más justos.

No se dice nada de aumentar los impuestos directos, aumentando los tipos de las rentas más altas, evitando la ingeniería fiscal que hace que esas rentas altas paguen mucho menos de lo que les correspondería. Y tampoco se dice nada del impuesto de sociedades, que tiene enormes bolsas de ineficiencia (se paga la mitad de lo que se debería, en conjunto). En la Gran Recesión los ingresos por IRPF, IVA, las cotizaciones sociales y por el impuesto de sociedades cayeron en picado. En este momento se han recuperado los ingresos por IRPF, IVA, y cotizaciones sociales. Pero los ingresos por el impuesto de sociedades siguen casi a la mitad. Las rentas altas no pagan. Ahí es donde se quiebra la solidaridad.

Lucha frontal contra el fraude fiscal.

Tampoco se hace énfasis en el fraude fiscal, que se sitúa en cifras muy importantes (60.000 millones de euros anuales). En el capítulo sobre la Administración Tributaria integrada (pág 60 y sigts, cap 3, 46-57) se podría haber puesto el foco en esta cuestión que sin duda sería un mecanismo más justo de solventar los problemas de sostenibilidad, responsabilidad, y equilibrio fiscal.

En mi opinión el documento de los expertos no da respuesta al problema de la suficiencia. Hay una falta de ingresos, como reconocen en el diagnóstico, que es de 7 puntos de PIB en relación con los países de la Euro Área. Si no se cierra ese boquete no hay sostenibilidad que valga.

Tampoco menciona el problema de una deuda pública, generada en buena medida por rescates bancarios y regalos fiscales, que exige un gasto presupuestario anual de 100.000 millones de euros en intereses y principal que pagamos entre todos, y que condiciona buena parte de nuestra “insuficiencia”. 

En resumen, el nuevo modelo de financiación autonómica debe lograr un mejor reparto de los recursos entre las diferentes Administraciones (o de los instrumentos que permitan recaudarlos), en función de sus competencias. Pero debe considerar antes (o al mismo tiempo) cómo aumentar el volumen de ingresos fiscales totales al nivel de los países de la Euro Área para que no se mejore solamente la equidad, sino también la suficiencia. Es decir, recaudar un volumen de recursos suficiente, adecuado al nivel de renta del país, para garantizar un Estado del Bienestar sostenible. Y ese aumento de recursos debe basarse en impuestos progresivos, donde pague más el que más tiene, y donde paguen todos los que tienen que pagar, incluidas las grandes corporaciones. De lo contrario la única salida será seguir recortando las prestaciones sanitarias y sociales, deteriorando la calidad de los servicios públicos y promoviendo servicios privados para quienes tengan dinero para pagar. Y sálvese quien pueda.

(1)

(2)

(3)

(4)


martes, 25 de julio de 2017

El SNS entre los diez mejores del mundo en calidad y accesibilidad

En mayo de este año se publicó un interesante (y monumental) trabajo en The Lancet donde se daba a conocer el Índice de Calidad y Acceso a la Atención Sanitaria (HAQ Index), diseñado por un grupo de investigadores que tomaban como base el Estudio de Carga de Enfermedad 2015 (1).

Christopher Murray y colaboradores utilizan las tasas de mortalidad de las casusas que se podrían evitar o reducir con atención sanitaria, con datos de 195 países y territorios, desde 1990 a 2015. A partir de ahí elaboran un Índice que pretende reflejar la calidad y el acceso a la atención sanitaria.

En efecto, las 32 causas de muerte que se consideran para elaborar este índice, basadas en los trabajos de Nolte y McKee, son causas que podrían evitarse con atención sanitaria apropiada, como la tuberculosis, la diarrea, el tétanos, la diabetes, la hernia inguinal, la apendicitis, etc..

La metodología del trabajo es rigurosa (verificación de datos, estandarización de las tasas de mortalidad al nivel global de exposición a riesgos ambientales o de hábitos de vida, etc.) y, aunque los autores reconocen limitaciones y adelantan posibles líneas de desarrollo futuras, sin duda este Índice supone una aportación muy importante en la evaluación de los sistemas sanitarios en todo el mundo.

Los valores del HAQ Index van de 0 a 100, señalando el valor 100 la máxima calidad y accesibilidad de la atención sanitaria. Pues bien, España, en 2015, obtenía un resultado de 89,6, el séptimo mejor, junto con Finlandia, entre los 195 países estudiados. El valor del HAQ Index para todo el mundo en 2015 era de 53,7.

El país que obtiene el mejor resultado es Andorra (94,5), seguido de Islandia (93,6). Son territorios con poca población: 74.300 y 332.000 habitantes respectivamente. Suiza es tercero, con 91,8. Después Suecia y Noruega, con 90,5 puntos. Les sigue Australia con 90 puntos, y después, en séptima posición Finlandia y España con 89,5 puntos.

Sin duda un excelente resultado. Podemos compararnos con Reino Unido, que está en el lugar 30, o con EEUU que alcanza el lugar 35 con 81 puntos. Si consideramos solamente los países de la UE, España puntúa segundo con Finlandia.

Tiene también interés que nos fijemos en la evolución de los resultados obtenidos desde 1990 hasta 2015. Vemos que España pasó de 73,9 a 89,6, un aumento de 15,7 puntos.  En 1990 España estaba por detrás de Suecia, Reino Unido, Holanda, Italia, Francia, Finlandia, Dinamarca, Bélgica o Austria. En 2015 solamente está por detrás de Suecia.

Finalmente, el trabajo de Murray y sus colegas también calcula la diferencia entre el valor del Índice obtenido por un país y el máximo nivel que podría obtener para un grado socio-demográfico similar (frontera). En este caso, el resultado para España es también positivo. Mientras EEUU está 10,2 puntos por debajo del valor esperado y el HAQ Index del Reino Unido está también 5,7 puntos por debajo, España obtiene un HAQ Index por encima de lo que se esperaría en función de su grado de desarrollo socio demográfico (3,9 puntos más).

Evidentemente esos resultados no son casualidad. Es fruto del esfuerzo de miles de profesionales en todo el SNS, y de acciones políticas en el ámbito nacional y autonómico, que han contribuido a desarrollar el sistema de salud a lo largo de más de 30 años. 

Pero ningún logro social es irreversible. Hay quienes se empeñan en copiar e imponer reformas que se han llevado a cabo o se quieren llevar a cabo en EEUU y Reino Unido: quitar cobertura, desuniversalizar, recortar la financiación pública, aumentar la financiación privada con los copagos, establecer concesiones a largo plazo (la mal llamada “colaboración público privada”, que es parasitación privada de lo público), pago “por valor”, fragmentación de los servicios, externalizaciones, etc. Son muchos los intereses económicos que presionan y muchos los púlpitos desde los que predican. Por eso es muy importante que sigamos defendiendo una sanidad que sigue siendo buena a pesar de las agresiones y la erosión a que se la somete.

No quiere decir que no se deba seguir mejorando a todos los niveles. La evaluación y la mejora continuada es condición necesaria para que el SNS siga siendo eficiente. Pero mejorar no quiere decir desmantelar, o “inventar la rueda” copiando de quienes lo hacen peor.

Una buena atención sanitaria, accesible y de calidad, evita muertes y dolor. Parece que el SNS no lo hace mal: es uno de los 10 mejores del mundo en mortalidad evitable y es razonablemente eficiente. Y el acceso a una sanidad pública eficiente, de calidad y para todas las personas que la necesiten, es un derecho al que no debemos renunciar. 

(1)


martes, 18 de julio de 2017

El sistema fiscal regresivo erosiona sistemáticamente la sanidad pública

En el Informe con la Actualización del Plan de Estabilidad del Reino de España 2017-2020 que el Gobierno ha remitido a Bruselas no pinta bien para la sanidad ni para los derechos sociales. Se prevé una reducción relativa del gasto sanitario público que pasaría de 6,07% del PIB en 2016 a 5,57% del PIB en 2020 (página 101, cuadro A8b) (1). Esto es, una reducción del 0,5% del PIB. Como el PIB de 2016 ascendió a 1.113.766 millones de euros, la reducción de gasto prevista es de 5.568,83 millones de euros respecto al pasado año. Si se cumple esa previsión se habría perdido más de un punto de gasto sanitario en relación con el PIB desde que comenzó la crisis, un recorte de más del 16%.

El Sistema Sanitario español sigue siendo un buen sistema, pero está siendo agredido y erosionado por los recortes impuestos durante estos años, afectando a la cobertura, la universalidad y la calidad. Esta nueva propuesta del Gobierno Rajoy en el Plan de Estabilidad agrava la herida de nuestra sanidad. Según Eurostat, en el año 2.014, frente a un gasto sanitario público de 9,31% sobre PIB en Alemania; 8,81% en Holanda; 8,71% en Francia; 8,08% en Bélgica, etc., en España el gasto sanitario público fue de 6,34% del PIB. Y todavía el Gobierno quiere recortar más.

Las razones que se dan desde el gobierno tienen que ver con la necesidad de reducir el Déficit Público. Pero mientras se propone reducir gasto sanitario público lo que no se subraya es que los ingresos fiscales se han reducido en relación el PIB entre 2015 y 2016, como muestra el mismo Informe en su página 27 (cuadro 4.1.2.). En efecto, en 2015 los ingresos fiscales (ingresos impositivos y cotizaciones sociales) llegaban a un modesto 34,89% del PIB, pero en 2016 se redujeron todavía más hasta un 34,43% del PIB. Hemos de insistir: el déficit público español es consecuencia de menos ingresos fiscales y no de más gasto social.

En la Euro Área 19, los ingresos fiscales alcanzan un 41,4% del PIB. Pero en Francia llegan al 47,9% (12 puntos más en relación con el PIB que España, es decir, con ese nivel de ingresos España recaudaría 120.000 millones de euros más, casi dos veces el gasto sanitario público, que fue de 65.565 millones de euros en 2015); en Dinamarca al 47,6%; en Bélgica al 47,5%; en Finlandia, Suecia y Austria a más del 44% del PIB (datos de Eurostat para 2015).

En el citado Informe, el Gobierno prevé un moderadísimo incremento de la recaudación fiscal en 2020, hasta un 35,7% del PIB (página 41, cuadro 4.3.1.1.). Pero esta cifra seguiría estando muy por debajo de la media de los países europeos más avanzados.

El objetivo de ingresos fiscales para España en el Plan de Estabilidad debería situarse en un 44% del PIB y no en el 35,7% del PIB que propone el actual Gobierno. Con ese dinero (8 puntos más sobre el PIB, unos 89.000 millones de euros más) sería posible financiar una buena sanidad, una buena educación y unos buenos servicios sociales, y apoyar decididamente políticas activas de empleo.

Se podrá argumentar que no es posible lograr ese incremento de recaudación en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, en España, la reforma fiscal de 1978 permitió que entre 1978 y 1989, en 10 años, se aumentara la presión fiscal en 15 puntos de PIB, un esfuerzo casi el doble del que ahora sería necesario. Así se reseña en un Informe del Banco de España titulado “Estructura impositiva y capacidad recaudatoria en España: un análisis comparado con la UE” (Pablo Hernández de Cos y David López Rodríguez, 2014).

La reforma fiscal que necesita España no debe aumentar la presión fiscal sobre los menos pudientes y las clases medias. El problema principal de nuestro sistema fiscal es que los más ricos y las grandes corporaciones no pagan lo que deben (además de que hemos acumulado una deuda pública injusta al asumir la deuda privada con los rescates bancarios). No hay progresividad fiscal como manda la Constitución Española en su artículo 31. No se cumple el pacto constitucional. Sin impuestos justos no hay derechos. O, como apunta Richard Murphy, sin impuestos justos no hay democracia (2). Solo un sistema justo de impuestos puede crear una sociedad mejor.

Cuando en 1773 las colonias que más tarde formarían los Estados Unidos de América se rebelaron contra la corona británica por un nuevo impuesto sobre el té, se hizo famosa la frase: “no taxation without representation”. Rechazaban los impuestos si no tenían representación en el Parlamento Británico que decidía las leyes. Pues bien, ahora podemos invertir el argumento: “no representation without taxation”. No hay democracia efectiva sin impuestos justos. La situación actual en la que los ricos no pagan impuestos es la quiebra de la democracia y del contrato constitucional.

No me resisto a recordar, aunque sea tedioso, unas cifras que muestran este robo sistemático a los trabajadores y la clase media. En 2007, cuando empezó la crisis, se recaudaron 79.731 millones por IRPF, 136.752 millones por cotizaciones sociales, 61.261 millones por IVA y 50.179 millones por el impuesto de sociedades. La crisis paralizó la economía y la recaudación por todos los conceptos bajo de forma dramática. Sin embargo, con la recuperación de la actividad económica vemos que en 2010 se recaudaron 78.039 millones por IRPF, 140.144 millones por cotizaciones sociales, y 60.593 millones por IVA, cantidades similares a las recaudadas en 2007. Sin embargo, el impuesto de sociedades solamente recaudó 21.312 millones de euros, menos de la mitad que en 2007 (informe del Banco de España citado más arriba, página 43). ¿Cómo puede ser que los trabajadores paguen más impuestos y los empresarios menos? La razón es que el sistema fiscal es injusto, regresivo e ineficiente. Es un “queso gruyer” lleno de agujeros por los que se escapa el dinero de los más ricos.

Es necesaria una profunda reforma fiscal, con carácter progresivo, donde paguen más proporción los que más ganan y los que más tienen y donde la lucha contra el fraude y la evasión fiscal sea una prioridad absoluta del Gobierno. Solo así se podrán financiar los servicios públicos y garantizar los derechos humanos de las personas que viven en España.

Viene aquí a cuento el Informe Oxfam sobre indicadores de desigualdad publicado este mes de julio que muestra como España está a la cola en el índice de desigualdad entre los países Europeos avanzados en buena parte por su regresivo sistema fiscal (3). Ocupa el puesto 27. El informe analiza las políticas de gasto social, los salarios, y las políticas fiscales. En cuanto a progresividad fiscal España se hunde hasta el puesto 48.

La desigualdad solo se puede reducir con políticas públicas (sanidad, servicios sociales, educación), financiadas con impuestos justos (fiscalidad progresiva) y logrando además salarios decentes.

(1)
(2)
Richard Murphy. The Joy of Tax. Bantam Press. Great Britain, 2015.
(3)

https://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/file_attachments/rr-commitment-reduce-inequality-index-170717-en.pdf